Uno de mis nuevos pacientes acude para que le prescriba medicamentos para tratar sus cifras de colesterol elevado. No tolera las estatinas (disfunción hepática), es hipertensa (no severa) bien controlada con medicación, y no presenta antecedentes familiares ni personales de problemas cardiovasculares. Me solicita prescripción de una resina junto a ezetimiba. Le indico que no tengo clara la indicación de estos fármacos. Mis argumentos son los siguientes:
1º. Su riesgo vascular es inferior al 20%. Si utilizamos la tabla indicada en el documento del proceso de riesgo vascular editado por la Junta de Andalucía
(Proceso RCV SAS) su riesgo coronario es del 13% (es decir, de 100 pacientes en sus mismas circunstancias, 13 tendrán un accidente cerebrovascular o un problema coronario: infarto o angina, en los próximos 10 años). Pero esto es usando los supuestos más desfavorables de las cifras de colesterol total y del colesterol HDL, ya que desconozco las cifras previas al inicio del tratamiento. De confirmarse ese riesgo del 13% estaría indicado tratamiento farmacológico si su colesterol LDL es mayor de 190, con el objetivo de que descendiera por debajo de 160 mg/dl.
Pero si usamos otras tablas como las del estudio DORICA,
(Med Clin) que usa tablas basadas en población española (y no como las del proceso del SAS, que usa datos de población americana, que tiene una mortalidad cardiovascular mayor que la española) el riesgo baja al 9% (y siempre usando las cifras de colesterol más desfavorables). En este caso no estaría indicado ningún tratamiento farmacológico.
2º. En el mejor de los casos, la disminución de las cifras de colesterol total a valores inferiores a 200 mg% mejoraría el riesgo cardiovascular al 7%: la probabilidad de tener un infarto de corazón o una trombosis cerebral bajaría del 13 al 7% en las tablas del proceso de la Junta de Andalucía
3º. El tratamiento de la dislipemia en mujeres que no han tenido problemas cardiovasculares previos está muy discutido. Léase al respecto el artículo de una de las más prestigiosas publicaciones científicas médicas JAMA,
(JAMA)donde se lleva a cabo una revisión exhaustiva del tema y se concluye que no hay evidencia científica suficiente, de que tratar a las mujeres con dislipemia, y sin antecedentes previos vasculares, reduzca la incidencia en ellos de acontecimientos cardiovasculares (es decir trombosis cerebral o infarto cardíaco).
4º. El uso de fármacos no está exento de riesgos y la aparición de efectos secundarios siempre hay que tenerla presente. Recordemos el caso del fármaco cerivastatina utilizado para tratar la hipercolesterolemia y que hubo que retirar por sus efectos adversos graves sobre la musculatura (rabdomiólisis) y del que tuve ocasión de comprobar y publicar uno de los casos acontecidos (
Tormo J et al. Aten Primaria 2001)
Para concluir, el colesterol elevado no es una enfermedad, sino un factor de riesgo de enfermedad, al contrario de lo que terminan pensando nuestros pacientes. En un sociedad medicalizada y medicamentalizada, como la que nos encontramos, creo que los médicos tenemos que valorar con sumo cuidado las decisiones de tratar con fármacos la prevención de enfermedades. Creo que debemos proteger a nuestros pacientes de intereses (como el beneficio económico de la industria farmacéutico, el beneficio de un gremio o el beneficio de la clase política) que no estén basados en mejorar la salud de nuestra población. Opino que son las autoridades sanitarias las que deben decidir en qué situaciones el beneficio de tratar con fármacos que son financiados por el sistema público, supera los riesgos de no tratar para prevenir la aparición de enfermedades. Probablemente, en determinados ámbitos, una de las primeras misiones del médico de familia es proteger a sus pacientes de la medicación excesiva, sobre todo cuando no hay evidencia suficiente de que esta le vaya a mejorar sus expectativas de vida
